ชื่อ...*
นามสกุล...*
อายุ (ปี)...*
หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*
บ้านเลขที่...*
หมู่...*
ซอย...
ถนน...
ตำบล...*
อำเภอ...*
จังหวัด...*
รหัสไปรษณีย์...*
โทรศัพท์บ้าน...
โทรศัพท์มือถือ...*
อีเมล...
Facebook...
Line ID...

แนบรูป (เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...


Latitude
Longitude
Zoom


           ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าแจ้งเป็นความจริงทุกประการ และอนุญาตให้ อบต.หนองระเวียง สามารถนำเข้า เก็บ และประมวลผล ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการบริหารงานภายในอบต.หนองระเวียง